جراحة القطع الانتقائي لجذور الأعصاب الفقرية .. Rhizotomy

من طرف Admin الأحد مايو 25, 2008 12:00 am

* مقدمة :-
إذا قارنّا جراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية (Selective Dorsal Rhizotomy) بأية عملية جراحية أخرى تجرى على الذين يعانون من الشلل الدماغي التشنجي لوجدنا أن جراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية قد خضعت لتدقيق علمي مكثف أكثر من أية عملية جراحية أخرى. إن تراكم البراهين وإختباراتنا الشخصية تدل خير الدليل على أن جراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية هي خيار ممتاز للذين يعانون من الشلل الدماغي التشنجي، هذا إذا تم اختيارهم لاجراء هذه الجراحة. نحن نعتقد بان على الوالدين والمرضى أن يستعلمون عن جراحة القطع الانتقائي كطريقة لمعالجة الشلل الدماغي التشنجي.
ولقد ظهر أول بيان عن جراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية في عام 1913 وأوضح هذا البيان بدقة الهبوط في التشنج والتحسن الملموس في المشي والوقوف والقعود عند الاطفال التي تعاني من الشلل الدماغي التشنجي. ولكن للاسف لم تحظى نتائج هذه العملية الجراحية بإنتباه جرَّاحة الاعصاب حتى السبعينات عندما حُسّنت هذه العملية الجراحية ودعيت جراحة القطع الوظيفي لجذور الاعصاب الفقرية . في أواخر الثمنينات، بدأ جراحو الاعصاب المختصون بطب الاطفال في الولايات المتحدة الامريكية بإستعمال جراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية لمعالجة الشلل الدماغي التشنجي ولقد أجرى مركزنا هذه العمليات الجراحية على الذين يعانون من الشلل الدماغي التشنجي منذ عام 1987.
مخطط تمهيدي لجراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية
يتضمن القطع الانتقائي عملية فصل أو قطع عروق أو ألياف الاعصاب التي تمتد من العضلات حتى الحبل الشوكي(انقر هنا لكي تدخل الصفحة التي تتحدث عن سبب التشنج).

تخرج مجموعتان من جذور الاعصاب من الحبل الشوكي وتستقر في القناة الشوكية. الاولى، وتدعى جذور الاعصاب البطنية، تنقل معلومات الى العضلات والثانية، وتدعى جذور الاعصاب الظهرية، وهي تنقل الاحساس من العضلات الى الحبل الشوكي.

في أثناء العملية الجراحية، يقسم جراح الاعصاب كل من جذور الاعصاب الظهرية الى جذر صغيرة عددها يتراوح بين أربعة و سبعة ومن ثم ينبه أو يثير كل جذير كهربئياً. وتحدد مجموعة الجراحة الجذور الصغيرة التي تسبب التشنج بدرس ردات فعل التنبيه الكهربائي من عضلات الاطراف السفلية على مرسمة العضلات الكهربائية. ويتم هكذا إنتقاء جذور الاعصاب الغير السليمة التي تسبب التشنج وقطعها وإبقاء الجذور السليمة. وهذا يخفض الارسالات من العضلات ويؤدي إلى توازن أفضل في نشاط خلايا الاعصاب في الحبل الشوكي وهكذا يخفض التشنج.

مخطط تفصيلي لجراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية
تستعمل طرق جراحية مختلفة لاجراء جراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية. يقوم جراحو الاعصاب عادة بإجراء هذه العملية الجراحية بعد إزالة الصفائح النسيجية الرقيقة من فقرات رقم خمسة الى رقم سبعة ولقد أُتمت هذه الطريقة الجراحية في مركزنا على أكثر من 140 طفلاً يعانون من الشلل الدماغي. ولكن أقلقتنا إحتماليات المصاعب التي قد تنشأ من عملية إزالة كمية كبيرة من العظم من العامود الفقري. بالاضافة الى ذلك فإن إزالة كمية هائلة من العظام تمنعنا من إجراء هذه الطريقة الجراحية على الاطفال التي تعاني من ضعف في عضلات البدن وعلى الراشدين. وهكذا ففي عام 1991 لقد طورنا طريقة جراحية أقل إجتياحا في الجسم وهي تتضمن إزالة صفائح نسيجية رقيقة من فقرة واحدة او إثنتين على الاكثر. ولقد أجرينا تحسينات جديدة في هذه الطريقة الجراحية وفي الوقت الحالي يتم ازالة صفائح نسيجية من فقرة واحدة من فقرات القطن (الرجاء ملاحظة صورة A وصورة B في الاسفل)

بعد إظهار الاعصاب الحّسية يقسم كل جذر من جذور الاعصاب الحسية إلى جذر صغيرة يتراوح عددها بين أربع وسبع جذيرات ومن ثم يتم إختبار كل جذير على مرسمة العضلات الكهربائية وهذه تسجل النماذج الكهربائية للعضلات. تتصنف الجذيرات من رقم واحد وهذا يعني تشنجاً بسيطاً الى رقم أربعة وهذا يعني تشنجاً قاس. تقطع الجذيرات الغير سليمة التي تسبب التشنج القاسي. ويكرر هذا الاسلوب على جميع الجذيرات التي تقع بين الاعصاب الفقرية القطنية رقم 2 والاعصاب الفقرية العجزية رقم 2 . وتقطع أيضاً نصف جذور الالياف القطنية رقم 1 بدون إختبارها بمرسمة العضلات الكهربائية.
عندما تتم عملية القطع والاختبار، تغلق الأم الجافيةdura) mater) ويعطى الفنتانل (fentanyl) من أجل غسل الاعصاب الحسية بطريقة مباشرة. بعدها، تخيط طبقات الانسجة الاخرى وهي العضلات و الرباط والانسجة التحت الجلدية. وأخيراً يغلق الجلد بواسطة شريطاً جراحياً. لا توجد أية حاجة لازالة القطب من الظهر. تأخذ العملية الجراحية أربع ساعات تقريباً. ويأخذ المريض إلى غرفة الطوارىء لمدة ساعة او ساعتين قبل نقلها أو نقله إلى وحدة العناية المكثفة (intensive care unit) لطوال الليل.

حسنات طريقتنا لاجراء جراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية مقارنة بطرق أخرى
نحن نعتقد أن طريقتنا لاجراء جراحة القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية لها حسنات تفوق جميع الطرق الاخرى وهي التالية:
1. جراحتنا تخفض خطر التشوه الفقري في السنوات اللاحقة.
2. تؤدي إلى انخفاض في الضعف الحركي بعد إتمام القطع الانتقائي.
3. تنتج هبوط في تشنج العضلة العاطفة او القابضة(flexor) في الورك وهذا يتم بقطع الجذر القطني الاول.
4. في المدى القريب، تُخفض الوجع الظهري الشديد.
5. تُمكّن العودة المبكرة إلى المعالجة الفيزيائية النشيطة.

إحتمالية المضاعفات بعد الجراحة
يشكل القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية عملية جراحية طويلة ومعقدة. كما هي الحال في معظم جراحات الاعصاب الاخرى، يوجد بعض الخطر في إجراء جراحة القطع الانتقائي. إن شلل الارجل والمثانة والعجز الجنسي وفقد الحس هي المضاعفات الاكثر خطورة التي يمكن أن تنشأ من هذه الجراحة. توجد أيضاً إحتماليات تلوث الجرح وإلتهاب السحايا ولكن يمكن التحكم بهما بإستعمال مضاد للجراثيم. يوجد أيضاً خطر تسرب سائل العامود الفقري من الجرح. ولكن، على الرغم من إجراء هذه الجراحة علىاكثر من 850 مريضاً في مركزنا، لم تنشأ هذه المضاعفات في حالة أيٍ من المرضى.
إن الشعور الغير إعتيادي في الجلد و الاقدام والارجل هو شيء عادي نسبياً بعد جراحة القطع الانتقائي ولكن يتبدد هذا الشعور بعد ستة أسابيع تقريباً. لا توجد أية طريقة لمنع الشعور الغير إعتيادي في القدم. قد يحدث تغير عابر في قدرة التحكم بالمثانة وهذا يتبدد أيضاً في أسابيع قليلة. ولقد عانى بعض المرضاء في مركزنا من تلوث في المثانة البولية وذات الرئة